ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

 

Το παχύ έντερο ονομάζεται διαφορετικά και κόλον. Είναι το τελευταίο τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα (μετά το λεπτό έντερο) κι έχει μήκος περίπου 1,5 μέτρο.

 

Η κύρια λειτουργία του παχέος εντέρου είναι η απορρόφηση του νερού και των ηλεκτρολυτών από τα υγρά και τις τροφές που καταλήγουν σε αυτό μετά την επεξεργασία τους από το λεπτό έντερο.

Το τελικό τμήμα του παχέος εντέρου έχει μήκος περίπου 15 εκατοστά και καταλήγει στους σφιγκτήρες του πρωκτού κι ονομάζεται ορθό.

Λόγω διαφόρων ιδιαιτεροτήτων αυτού του τμήματος του εντέρου(του ορθού), όσον αφορά τη διάγνωση, σταδιοποίηση και θεραπεία του καρκίνου που εμφανίζεται σε αυτό, ο καρκίνος του ορθού παρουσιάζεται σε ξεχωριστό ειδικό κεφάλαιο. Εδώ θα αναφερθούμε στον καρκίνο του παχέος εντέρου ΠΛΗΝ του ορθού.

 

 

Ο καρκίνος αυτός αποτελεί τον 3^ο πιο συχνά διαγνωσθέντα καρκίνο στις Ηνωμένες Πολιτείες (μετά τον πνεύμονα και τον προστάτη στους άνδρες και τον πνεύμονα και μαστό στις γυναίκες) , και την 3^η αιτία θανάτου από καρκίνο σε άνδρες και γυναίκες.

Τα καλά νέα όσον αφορά τον καρκίνο του παχέος εντέρου είναι ότι η συχνότητά του μειώνεται σταθερά τα τελευταία 40 χρόνια και μάλιστα τα τελευταία 15 μειώνεται σχεδόν κατά 3% κατά έτος.

Επίσης η θνησιμότητα του έχει μειωθεί  σχεδόν κατά 35% τα τελευταία 30 χρόνια.

Αυτά τα αποτελέσματα θεωρείται ότι οφείλονται σε έναν συνδυασμό πρόληψης, εγκαιρότερης διάγνωσης αλλά και προόδου στις χειρουργικές τεχνικές, στα χημειοθεραπευτικά σχήματα και γενικότερα στη σωστότερη σχεδίαση της θεραπευτικής αντιμετώπισης αυτού του καρκίνου.

Τα άσχημα νέα είναι ότι η συχνότητα του καρκίνου σε ασθενείς νεότερους από 50 ετών, τα τελευταία χρόνια έχει τεκμηριωθεί ότι αυξάνεται σε μεγάλο βαθμό, χωρίς να είναι ακόμα γνωστά τα αίτια αυτού του φαινομένου.

Μέχρι στιγμής θεωρείται ότι συχνότερα προσβάλλει άτομα άνω των 45 ετών. Για αυτό το λόγο, σε χώρες του εξωτερικού όπου υπάρχουν οργανωμένα προγράμματα πρόληψης μέσω της κολονοσκόπησης, συνιστάται η προληπτική κολονοσκόπηση να γίνεται πρώτη φορά στην ηλικία των 45 ετών.

Αυτό αφορά ανθρώπους που βρίσκονται στο φυσιολογικό μέσο όρο κινδύνου για καρκίνο του παχέος εντέρου.

Υπάρχουν και περιπτώσεις καρκίνου που οφείλονται σε γονιδιακές βλάβες και τότε μπορεί να εμφανιστεί νωρίτερα οπότε και η κολονοσκόπηση πρέπει να γίνεται νωρίτερα. Οι περιπτώσεις αυτές όπως κι οι ενδείξεις για κολονοσκόπηση σε αυτές, παρουσιάζονται σε άλλο κεφάλαιο.

 

 

Λόγω της τάσης μείωσης στις ηλικίες εμφάνισης του

καρκίνου παχέος εντέρου, που αναφέραμε νωρίτερα,

τα ηλικιακά όρια για προληπτική κολονοσκόπηση

έχουν ήδη αλλάξει εντελώς πρόσφατα και η διεθνής

σύσταση είναι να γίνεται στα 45 έτη.

 

 

 

Γιατί κάνουμε προληπτική κολονοσκόπηση; 

Διότι ένα μεγάλο ποσοστό των καρκίνων του παχέος εντέρου θεωρείται ότι ξεκινούν από την εξέλιξη κάποιου πολύποδα του εντέρου σε κακοήθεια. Δεν εξελίσσονται όλοι οι πολύποδες του παχέος εντέρου σε κακοήθεια κι ακόμα κι αυτοί που μπορεί να εξελιχθούν, χρειάζονται τουλάχιστον 5 χρόνια για να γίνει αυτό. Αν όμως με την κολονοσκόπηση εντοπιστούν και αφαιρεθούν, τότε αποφεύγεται αυτή η εξέλιξη και συνεπώς κι η ανάγκη χειρουργικής επέμβασης.

Αναλόγως των ευρημάτων της κολονοσκόπησης ο γιατρός θα κατευθύνει τον ασθενή για το πότε θα πρέπει να την επαναλάβει, ώστε τα χρονικά μεσοδιαστήματα να είναι ασφαλή.

 

 

Συμπτώματα καρκίνου παχέος εντέρου 

Δυστυχώς δεν υπάρχουν κάποια ειδικά και χαρακτηριστικά συμπτώματα και μάλιστα στα αρχικά στάδια δεν αναμένεται να δώσει καθόλου συμπτώματα. Αυτό δε βοηθάει τη διάγνωσή του σε πρώιμο στάδιο, που όπως είναι φυσικό είναι και το επιθυμητό.

 

Συμπτώματα που μπορούν να συσχετισθούν με καρκίνο παχέος εντέρου είναι:

 

-Αλλαγή στις συνήθειες του εντέρου που διαρκούν για μεγάλο διάστημα (>4 εβδομάδες).Αυτό σημαίνει είτε διάρροια, είτε δυσκοιλιότητα, είτε αλλαγή στη σύσταση των κοπράνων.

 

-Αίμα στα κόπρανα ή μαύρα κόπρανα.

 

-Ανεξήγητη απώλεια βάρους.

 

-Αναιμία.

 

-Αδυναμία κι εύκολη κόπωση.

 

-Αίσθημα ατελούς κένωσης του εντέρου.

 

 

 

Πρέπει να τονιστεί ξανά ότι ο καρκίνος του παχέος εντέρου δεν έχει ειδικά και χαρακτηριστικά συμπτώματα. Επομένως πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι τα παραπάνω συμπτώματα , στη συντριπτική τους πλειοψηφία θα αποδειχθεί ότι οφείλονται σε άλλα αίτια και μόνο σε ένα πολύ μικρό ποσοστό θα έχουν σχέση με καρκίνο παχέος εντέρου τελικά.

Αυτό όμως δε σημαίνει ότι πρέπει να παραβλέπεται η διερεύνησή τους κι η επίσκεψη στον ειδικό.

 

 

Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο για εμφάνιση καρκίνου παχέος εντέρου

 

Κάποιοι παράγοντες έχουν συσχετισθεί με αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσει κάποιος καρκίνο παχέος εντέρου. Αυτοί είναι:

 

1. Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (ν. Crohn, ελκώδης κολίτιδα)

2. Κάπνισμα

3. Κατανάλωση κόκκινου κι επεξεργασμένου κρέατος (αλλαντικά)

4. Κατανάλωση αλκοόλ

5. Σακχαρώδης διαβήτης

6. Μειωμένα επίπεδα φυσικής άσκησης

7. Μεταβολικό σύνδρομο

8. Παχυσαρκία

9. Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου παχέος εντέρου

 

 

Πώς τίθεται η διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου; 

 

Η διάγνωση τίθεται πάντα με το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης (βιοψία) από το ύποπτο τμήμα του παχέος εντέρου που ανευρίσκεται από την κολονοσκόπηση.

Είναι σημαντικό να γίνει πλήρης κολονοσκόπηση, δηλαδή να εξετασθεί όλο το μήκος του παχέος εντέρου ώστε να ανακαλυφθούν τυχόν βλάβες σε άλλα σημεία.

Σε κάποιες περιπτώσεις όμως αυτό δεν είναι εφικτό προεγχειρητικά (συχνότερα διότι ο όγκος αποφράσσει ή λόγω άλλων δυσκολιών ). Τότε έχει νόημα να γίνει μια δεύτερη απόπειρα κλασσικής κολονοσκόπησης ή αν αυτό δεν είναι εφικτό, ο ασθενής μπορεί να υποβληθεί σε αξονική κολονογραφία. Αυτή είναι μια εξέταση παρόμοια με την αξονική τομογραφία ,αλλά ειδική στην απεικόνιση του παχέος εντέρου, με πολύ καλή διαγνωστική ακρίβεια. Το μειονέκτημά της είναι η αδυναμία λήψης βιοψιών σε πιθανές βλάβες που θα ανακαλυφθούν.

Σε περιπτώσεις που, είτε ο ασθενής χειρουργείται επειγόντως για καρκίνο παχέος εντέρου, είτε δεν κατέστη δυνατός ο πλήρης έλεγχος του εντέρου προεγχειρητικά, τότε μπορεί να γίνει κολονοσκόπηση μετεγχειρητικά.

 

 

Τα επόμενα βήματα μετά τη διάγνωση. 

 

Αυτό είναι από τα πιο σημαντικά κομμάτια της αντιμετώπισης της πάθησης γιατί από εδώ ξεκινάει ο σχεδιασμός της κατάλληλης θεραπευτικής αντιμετώπισης.

 

Ο ασθενής θα υποβληθεί σε αξονική τομογραφία θώρακος, κοιλίας και πυέλου, ώστε να εξακριβώσουμε την έκταση της νόσου, δηλαδή αν περιορίζεται τοπικά στο παχύ έντερο, αν εμπλέκονται λεμφαδένες ή αν υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Συνήθως αυτό αρκεί, αλλά σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί ο ασθενής να χρειαστεί να υποβληθεί σε μαγνητική τομογραφία ή PET scan.

Επίσης γίνονται αιματολογικές εξετάσεις και καρκινικοί δείκτες.

 

 

 

Με τις πληροφορίες που αποκτούμε από αυτές

τις εξετάσεις κατατάσσουμε την πάθηση σε

κάποιο στάδιο από Ι εώς ΙV, όπου ΙV είναι όταν

έχουμε απομακρυσμένες μεταστάσεις.

 

 

 

 

 

Η τελική και ακριβής βέβαια σταδιοποίηση του όγκου και των λεμφαδένων είναι εφικτή μόνο μετά τη χειρουργική αφαίρεσή του και την ιστολογική εξαίρεση του παρασκευάσματος.

 

Εκτός από τη σταδιοποίηση του όγκου, σε αυτό το στάδιο είναι σημαντικό το λεπτομερές ιστορικό του ασθενούς κι η αξιολόγηση από τον χειρουργό και τον αναισθησιολόγο της φυσικής ικανότητάς του να ανταπεξέλθει σε μια χειρουργική επέμβαση.

 

 

Θεραπευτική προσέγγιση

 

Με βάση όλες τις παραπάνω πληροφορίες θα πρέπει να αποφασιστεί η καταλληλότερη στρατηγική για θεραπεία.

Αυτό γίνεται σε ένα ογκολογικό συμβούλιο που περιλαμβάνει το χειρουργό, τον ακτινολόγο, τον ογκολόγο και τον παθολογοανατόμο τόσο πριν, όσο και μετά το χειρουργείο.

 

Στην Ελλάδα, σε αντίθεση με το εξωτερικό, δεν υπάρχουν επίσημα θεσμοθετημένα και καθιερωμένα ογκολογικά συμβούλια (MDT’s) υπό τη μορφή που λειτουργούν στο εξωτερικό. Αυτό υποκαθίσταται σε ένα μεγάλο βαθμό από το χειρουργό που είναι ο συνδετικός κρίκος που έρχεται σε επαφή με όλες αυτές τις ειδικότητες.

Αυτό που ακολουθεί είναι μια εκτεταμένη συζήτηση με τον ασθενή, ώστε να κατανοήσει επακριβώς το στάδιο της νόσου, τι χειρουργικές επιλογές υπάρχουν, μαζί με τους κινδύνους και τις επιπλοκές της καθεμιάς, την ποιότητα ζωής που αναμένεται μετά από αυτές, όπως και τις υπόλοιπες θεραπευτικές επιλογές (π.χ. χημειοθεραπεία) αν αυτές θεωρηθούν κατάλληλες.

Σε κάθε περίπτωση οι αποφάσεις λαμβάνονται από κοινού και είναι σημαντικό να έχουμε υπόψη μας ότι ο ασθενής είναι αυτός που αποφασίζει για τον εαυτό του. Ο γιατρός είναι ο σύμβουλός του κι αυτός που θα τον βοηθήσει να κατανοήσει όσο το δυνατόν την περιπλοκότητα της νόσου και τις διαθέσιμες επιλογές και βέβαια αυτός που πρέπει να έχει και την τεχνική κατάρτιση και την επιστημονική επάρκεια και την ειδική εκπαίδευση να του προσφέρει όλες τις σύγχρονες θεραπευτικές επιλογές και χειρουργικές τεχνικές για το βέλτιστο αποτέλεσμα.

 

Μεταστάσεις 

 

Η ύπαρξη μεταστάσεων στο ήπαρ ή στους πνεύμονες ΔΕ σημαίνει απαραίτητα ότι η νόσος δεν είναι αντιμετωπίσιμη ή ότι δε μπορεί να χειρουργηθεί κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις που θα εκτιμηθούν ανάλογα με τα αποτελέσματα των εξετάσεων.

 

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ:ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΆ-ΑΝΟΙΧΤΑ Ή ΡΟΜΠΟΤΙΚΑ; 

 

Όταν αποφασιστεί χειρουργείο αυτό περιλαμβάνει τη χειρουργική εξαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του παχέος εντέρου (κόλου), που ονομάζεται κολεκτομή, ,μαζί με τους σχετικούς λεμφαδένες και αγγεία.

Συνήθως οι ασθενείς εστιάζουν στο αν το χειρουργείο θα γίνει ανοιχτά, λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά.

Αυτό όμως που έχει πρωτεύουσα σημασία και θα καθορίσει σε μεγάλο βαθμό την πορεία και τη μακροχρόνια επιβίωση του ασθενούς είναι να γίνει το χειρουργείο ογκολογικά σωστά και ριζικά.

Αυτό δεν πρέπει να θεωρείται πάντα δεδομένο κι ότι συμβαίνει στα χέρια οποιουδήποτε χειρουργού, καθώς έχει αποδειχθεί ότι χειρουργοί με ειδική εκπαίδευση στο συγκεκριμένο αντικείμενο της κολοπρωκτολογίας έχουν καλύτερα ογκολογικά και χειρουργικά αποτελέσματα.

 

 

Από εκεί και πέρα, εφόσον έχει διασφαλιστεί αυτό, έχει επίσης αποδειχθεί ότι η λαπαροσκοπική χειρουργική για τον καρκίνο του παχέος εντέρου είναι ογκολογικά εφάμιλλη της ανοιχτής με επιπλέον πλεονεκτήματα τα παρακάτω:

-ελάχιστο χειρουργικό τραύμα

-μικρότερη απώλεια αίματος

-ανώτερο αισθητικό αποτέλεσμα

-λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος

-λιγότερες μέρες νοσηλείας

-λιγότερες μετεγχειρητικές συμφύσεις και συνεπώς μειωμένος κίνδυνος εμφάνισης ειλεού μακροπρόθεσμα

Σε γενικές γραμμές η λαπαροσκοπική προσέγγιση προτιμάται.

Παρόλα αυτά επειδή το πιο σημαντικό κομμάτι είναι η εξατομικευμένη θεραπεία, υπάρχουν και περιπτώσεις που μπορεί ο γιατρός να προτείνει την ανοιχτή προσέγγιση, όπως σε πολύ μεγάλους ή προχωρημένους όγκους, σε περιπτώσεις επείγοντος χειρουργείου λόγω απόφραξης ή σε πολλαπλά προηγούμενα χειρουργεία στην κοιλιά.

 

Όσον αφορά τη ρομποτική χειρουργική στον καρκίνο του παχέος εντέρου , που είναι μια παραλλαγή της λαπαροσκοπικής , μέχρι στιγμής δεν είναι επαρκώς μελετημένη και δε θεωρείται ότι προσφέρει κάποιο επιπλέον όφελος για τον ασθενή ή ότι είναι ανώτερη της λαπαροσκοπικής , πλην φυσικά του αυξημένου κόστους. Οι μελέτες που υπάρχουν για τη ρομποτική χειρουργική του παχέος εντέρου( πλην του ορθού) είναι χαμηλής ποιότητας

και δείχνουν ότι υπάρχει αυξημένο κόστος και αυξημένος χειρουργικός χρόνος με τη ρομποτική χειρουργική , χωρίς σημαντικά οφέλη για τον ασθενή.

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ 

 

Στη χειρουργική του παχέος εντέρου (όχι όμως και του ορθού) κατά κανόνα δε χρειάζεται η δημιουργία κολοστομίας ή ειλεοστομίας (παρά φύσιν έδρας, μόνιμης ή προσωρινής).

Τα χειρουργεία του παχέος εντέρου, ακόμα και από ειδικά εκπαιδευμένους χειρουργούς , μπορεί να εμφανίσουν διάφορες επιπλοκές (Η συχνότητα όμως των επιπλοκών θεωρείται ότι είναι μεγαλύτερη όταν ο χειρουργός δεν είναι εξειδικευμένος στο αντικείμενο).

Συνέπεια των επιπλοκών , εκτός από τον άμεσο κίνδυνο για τον ασθενή, μπορεί να είναι η χειρότερη ογκολογική πρόγνωση της νόσου καθώς και η καθυστέρηση έναρξης του όποιου επόμενου σταδίου της θεραπείας (π.χ. χημειοθεραπεία ), όπου αυτή είναι ενδεδειγμένη.

Κάποιες πιθανές επιπλοκές είναι:

-μετεγχειρητική αιμορραγία

-μετεγχειρητικός ειλεός , δηλαδή η καθυστέρηση της επανέναρξης λειτουργίας του εντέρου μετεγχειρητικά.

-λοίμωξη αναπνευστικού

-η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πιθανή πνευμονική εμβολή

-καρδιολογικές επιπλοκές

-μετεγχειρητική κήλη

-διαπύηση ή διάσπαση τραύματος

Για όλες αυτές λαμβάνονται όλα τα δυνατά μέτρα και προφυλάξεις που επιστημονικά αποδεδειγμένα μειώνουν την εμφάνισή τους.

 

Μια από τις σοβαρότερες επιπλοκές είναι η διάσπαση της αναστόμωσης, δηλαδή η μη στεγανότητα του σημείου της ένωσης των δύο κομματιών του εντέρου που ενώθηκαν στο χειρουργείο μετά την αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος.

Αυτό έχει σαν συνέπεια τη διαφυγή εντερικού περιεχομένου στην κοιλιά. Και σε αυτό το κομμάτι είναι σημαντική η εξειδίκευση του χειρουργού που αποδεδειγμένα μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης.

Παρόλα αυτά , είναι πιθανόν να συμβεί σε ένα μικρό ποσοστό και τότε είναι σημαντική η έγκαιρη διάγνωση και η αντιμετώπισή της.

 

 

ΜΕΤΑ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΤΙ;

 

Μετά το χειρουργείο και την πλήρη ιστολογική εξέταση του τμήματος του παχέος εντέρου που αφαιρέθηκε, γίνεται η επακριβής σταδιοποίηση. Τότε αποφασίζεται αν ο ασθενής θα ωφεληθεί ή όχι με το να λάβει χημειοθεραπεία. Αυτό γίνεται σε συνεργασία με τον ογκολόγο και τον παθολογοανατόμο.

Αυτό που είναι σημαντικό να τονιστεί είναι ότι η διάγνωση ενός καρκίνου του παχέος εντέρου, παρόλο που η λέξη καρκίνος τρομοκρατεί, ΔΕΝ είναι μια καταστροφή και μια πάθηση που δεν αντιμετωπίζεται. Πρέπει να έχουμε κατά νου ότι όλοι οι καρκίνοι του παχέος εντέρου δεν είναι ίδιοι και δεν έχουν την ίδια πρόγνωση.

Σίγουρα είναι μια κατάσταση που θα ήταν επιθυμητό να μην υπάρχει , αλλά σε ένα μεγάλο ποσοστό είναι μια νόσος αντιμετωπίσιμη και οι πιθανότητες θεραπείας και ίασης ,χάρη στην πρόοδο της χειρουργικής και της ογκολογίας, πολύ υψηλές.

Ειδικότερα στα αρχικά στάδια, οι πιθανότητες ΙΑΣΗΣ, ενδεικτικά αγγίζουν το 90%.

Σε όλα αυτά, κρίσιμο ρόλο παίζει η επιλογή του εξειδικευμένου χειρουργού που θα σταθεί στο πλάι του ασθενούς και των οικείων του σαν σύμβουλος και βοηθός στο ξεπέρασμα των όποιων δυσκολιών, εμποδίων και ανησυχιών και στη διαλεύκανση των όποιων αποριών, ενώ με την εξειδίκευσή του θα εκτελέσει ένα ογκολογικά άρτιο χειρουργείο με τις λιγότερες δυνατές επιπλοκές.