ΠΕΡΙΕΔΡΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ–ΣΥΡΙΓΓΙΟ

 

 

Το περιεδρικό απόστημα και κατόπιν το περιεδρικό συρίγγιο θεωρούνται δύο παθολογικές οντότητες στενά συνδεδεμένες μεταξύ τους.

Αρχικά θεωρείται ότι δημιουργείται ένα περιεδρικό απόστημα. Όπως λέει και το όνομά του αυτό σημαίνει ένα απόστημα στην περιοχή πέριξ του πρωκτού.

Ο πρωκτός έχει κάποιους αδένες που πιστεύεται ότι ο ρόλος τους είναι η έκκριση βλέννης κι η διευκόλυνση της αφόδευσης, δηλαδή της αποβολής των κοπράνων. Για άγνωστους λόγους κάποιες φορές ένας από αυτούς τους αδένες μπορεί να φράξει, με συνέπεια την πρόκληση φλεγμονής και αποστήματος (δηλαδή συγκέντρωσης πύου).

Αυτή η αποστηματική κοιλότητα, όταν δημιουργείται, προσπαθεί να βρει αυτόματα μια διέξοδο για να παροχετευθεί από το σώμα κι όσο δεν το επιτυγχάνει διογκώνεται κι επεκτείνεται σε μέγεθος προς διάφορες κατευθύνσεις σε σχέση με την περιοχή που ξεκίνησε.

Πολύ σημαντικό είναι ότι  όλα αυτά συμβαίνουν ανατομικά κοντά στους δύο σφιγκτήρες που βρίσκονται στο τέλος του πρωκτικού σωλήνα , του έσω και του έξω , που ο ένας βρίσκεται πέριξ του άλλου και σε άλλους μύες της περιοχής , όπως οι ανελκτήρες του πρωκτού και του πυελικού εδάφους που δημιουργούν κάποιες ανατομικές περιοχές.

 

 

Για αυτό και κατατάσσουμε τα περιπρωκτικά αποστήματα σε σχέση με την πορεία που ακολουθούν και την  ανατομική περιοχή που εντοπίζονται σε:

 

 

-μεσοσφιγκτηριακά

-Άνωθεν των ανελκτήρων

-Υποβλεννογόνια

– Περιπρωκτικά (80% των αποστημάτων)

– Ισχιορθικά

 

 

 

‘Όταν συμβεί το περιπρωκτικό απόστημα, συνήθως εμφανίζεται πόνος στην περιοχή του πρωκτού.

Για πιο βαθιά αποστήματα ο πόνος μπορεί να είναι ‘βουβός’ κι ακαθόριστος στην περιοχή του περινέου ή χαμηλά στη μέση.

Επίσης συνήθως συνυπάρχει πυρετός ,κόπωση, πρήξιμο κι ερυθρότητα στην περιοχή.

Κάποιες φορές το απόστημα θα παροχετευθεί μόνο του αυτόματα προς τα έξω.

Ακόμη κι αν γίνει όμως αυτό χρειάζεται επιπλέον χειρουργικός καθαρισμός για να διασφαλιστεί η επαρκής παροχέτευση. Φυσικά αν δε γίνει αυτόματη παροχέτευση του αποστήματος χρειάζεται αυτή να γίνει χειρουργικά.

Τα αντιβιοτικά από μόνα τους , χωρίς παροχέτευση, είναι ανεπαρκή να αντιμετωπίσουν το απόστημα.

 

 

Συρίγγιο: 

 

Κάποιες φορές το απόστημα παροχετεύεται μόνο του. Η οδός που βρίσκει

διέξοδο προς το δέρμα στην περιοχή πέριξ του πρωκτού σχηματίζει μια

μικρή τρυπούλα πού όταν παροχετευθεί το απόστημα, σε αρκετές

περιπτώσεις (αλλά όχι σε όλες) θα αφήσει ως κατάλοιπο ένα συρίγγιο ,

δηλαδή ένα μικρό σωλήνα που ενώνει και δημιουργεί επικοινωνία ανάμεσα

στο δέρμα  (εξωτερικό στόμιο συριγγίου ) και το τοίχωμα του πρωκτού ή

του ορθού ( δηλαδή του τελικού σημείου του εντέρου) (εσωτερικό στόμιο

του συριγγίου).

Αυτή είναι μια αφύσικη επικοινωνία ανάμεσα στις δύο περιοχές.

 

Εμφανίζεται συχνότερα στους άνδρες.

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων των συριγγίων (90 %) αυτός είναι ο μηχανισμός δημιουργίας τους.

Σπανιότερα αίτια είναι ιατρογενή ή τραυματικά , σε νόσο Crohn  ή σε ραγάδα δακτυλίου.

Το 30-70% των ανθρώπων που εμφανίζονται με περιεδρικό απόστημα , θα έχουν την ίδια στιγμή κι ένα περιεδρικό συρίγγιο.      Από αυτούς που δεν έχουν ήδη συρίγγιο κατά την εμφάνισή του αποστήματος το 1/3 θα εμφανίσει στους επόμενους μήνες ή χρόνια.

 

Όταν δημιουργηθεί ένα περιεδρικό συρίγγιο ο ασθενής εμφανίζει κατά καιρούς εξάρσεις και υφέσεις, με εκροή υγρού ( άλλοτε καφεοειδούς , άλλοτε κίτρινου ορώδους , άλλοτε πυώδους), κάποιες φορές νέο περιεδρικό απόστημα ή υποτροπή του παλιού ( το οποίο μπορεί να δημιουργήσει νέα συρίγγια και ούτω καθεξής).

Γιαυτό τα περιεδρικά συρίγγια είναι μια δύσκολη περίπτωση πολλές φορές, γιατί δεν είναι πάντα μονήρη κι ευθεία, αλλά διακλαδισμένα και πολλαπλά κι απαιτείται η προσέγγισή τους από ειδικό χειρουργό ορθού και πρωκτού.

 

 

Τα συρίγγια τα κατατάσσουμε ανάλογα με την πορεία σε σχέση με τους σφιγκτήρες του πρωκτού, γιατί με βάση αυτούς καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό κι ο τρόπος θεραπείας τους.

 

• Διασφιγκτηριακά (διαπερνά τους σφιγκτήρες).

 

• Μεσοσφιγκτηριακά (μεταξύ των σφιγκτήρων).

 

• Εξωσφιγκτηριακά (έξω από τους σφιγκτήρες).

 

• Υπερσφιγκτηριακά ( πάνω από τους σφιγκτήρες).

 

 

 

Επίσης διακρίνονται σε απλά και σύνθετα που επίσης κατευθύνουν τις θεραπευτικές αποφάσεις ,αλλά ή αναλυτική εξήγησή τους είναι έξω από τα πλαίσια του παρόντος κειμένου.

 

Δύο είναι οι κύριες ιδιαιτερότητες των περιεδρικών συριγγίων που πολλές φορές τα καθιστούν μια δύσκολη να θεραπευτεί πάθηση και δοκιμάζουν ακόμα κι έμπειρους χειρουργούς της περιοχής του ορθού-πρωκτού.

1.η στενή ανατομική τους σχέση με τους σφιγκτήρες που δυσκολεύει την πλήρη και ριζική εκτομή τους γιατί αν κοπεί μεγάλο μέρος των σφιγκτήρων υπάρχει ο σοβαρός κίνδυνος επηρεασμού της εγκράτειας

η πολλαπλότητά τους και η μη δεδομένη κι ευθεία πορεία τους πολλές φορές που δεν επιτρέπει την πλήρη χαρτογράφησή κι αντιμετώπισή τους.

 

Δύο εξετάσεις μπορεί να βοηθήσουν το χειρουργό να σχεδιάσει το χειρουργείο και να λάβει κατάλληλες θεραπευτικές αποφάσεις.

Αυτές είναι η MRI πυέλου(μαγνητική τομογραφία) και/ή το ενδοορθικό υπερηχογράφημα που και οι δύο μας δίνουν τη δυνατότητα προεγχειρητικά να δούμε τη σχέση του συριγγίου με τους σφιγκτήρες καθώς και την πιθανή πορεία του. Δεν είναι απαραίτητες όμως σε όλους τους ασθενείς με περιεδρικό συρίγγιο.

 

Σημαντική εξέταση επίσης είναι κι η εξέταση του ορθού-πρωκτού υπό γενική αναισθησία που σε απλά συρίγγια μπορεί να επιτρέψει την αντιμετώπισή τους στον ίδιο χρόνο.

 

 

Λόγω της πολυπλοκότητας των συριγγίων είναι επόμενο να υπάρχουν πολλές τεχνικές αντιμετώπισης και θεραπείας τους ,άλλες τόσο παλιές όσο από την εποχή του Ιπποκράτη και καλά δοκιμασμένες σε μελέτες, κι άλλες πολύ πιο σύγχρονες κι όχι τόσο μελετημένες ακόμα επιστημονικά.

Όλες οι τεχνικές έχουν σαν κύριο στόχο το κλείσιμο του εσωτερικού στομίου του συριγγίου ώστε να μην τροφοδοτείται με ρυπαρό υλικό και να κλείσει, ενώ ταυτόχρονα να προστατεύσουν τους σφιγκτήρες του πρωκτού και συνεπώς την εγκράτεια του ασθενούς.

Ο λόγος που υπάρχουν αρκετές διαφορετικές τεχνικές και δεν έχει επικρατήσει μόνο μία είναι ότι δεν υπάρχει μια τεχνική που να μπορεί να εφαρμοστεί σε όλα τα συρίγγια , ούτε κάποια που να έχει 100% αποτελεσματικότητα με 0% κίνδυνο για ακράτεια.H επιλογή της κατάλληλης τεχνικής εξαρτάται από τη φύση και την ανατομία του συριγγίου, την  αιτιολογία του, τις ιδιαιτερότητες του ασθενούς καθώς και την εμπειρία του χειρουργού.

 

 

ΤΕΧΝΙΚΕΣ

 

 

 

1.Τοποθέτηση σετόν (λεπτό κορδόνι )

 

Είναι μια μέθοδος που χρονολογείται από τον Ιπποκράτη και

συνίσταται στο πέρασμα ενός ελαστικού νήματος από το έσω και το

έξω στόμιο του συριγγίου. Αυτό διατηρεί ανοιχτό τον πόρο του

συριγγίου ώστε να παροχετεύει, αποτρέποντας έτσι τον φαύλο

κύκλο του επαναλαμβανόμενου κλεισίματος του έξω στομίου-

δημιουργία αποστήματος-δημιουργία νέων συριγγίων ή

επαναλαμβανόμενης σήψης στην περιοχή. Είναι ανώδυνο και

παραμένει στη θέση του για κάποιους μήνες, ώστε να ‘ωριμάσει’ ο

πόρος του συριγγίου και να διευκολυνθεί η οριστική θεραπευτική αντιμετώπισή του.

 

 

 

2.Συριγγεκτομή(Fistulectomy) -Fistulotomy (lay open)

 

 

Έτσι ονομάζεται η εκτομή του συριγγώδους πόρου κι η επούλωση του τραύματος σε δεύτερο χρόνο ή η διάνοιξη του συριγγώδους πόρου.

Έχει ποσοστά επιτυχίας (θεραπείας του συριγγίου) μεγαλύτερα του 90% . Δυστυχώς μπορεί να εφαρμοστεί μόνο σε χαμηλά συρίγγια , επειδή αυτά δεν εμπλέκουν μεγάλο ποσοστό των σφιγκτήρων κι έτσι ο κίνδυνος για επηρεασμό της εγκράτειας (είτε στα αέρια είτε στα υγρά) είναι εξαιρετικά μειωμένος.

 

 

Αν το συρίγγιο έχει τέτοια πορεία που για να εκταμεί χρειάζεται να κοπεί μεγάλο ποσοστό των μυϊκών ινών του σφιγκτήρα, τότε ο κίνδυνος επηρεασμού της εγκράτειας αυξάνει σημαντικά.     Γιαυτό , σε αυτές τις περιπτώσεις δεν εφαρμόζουμε αυτή την επέμβαση αλλά άλλες τεχνικές που προσπαθούν να θεραπεύσουν το συρίγγιο χωρίς να τραυματίσουμε τους σφιγκτήρες.

 

 

Αυτές είναι:

 

3.Η δημιουργία ενός κρημνού για να καλύψουμε το έσω στόμιο του συριγγίου ( Mucosal advancement flap )

 

Έτσι στοχεύουμε στο να καταργήσουμε την επικοινωνία του συριγγίου με τον εντερικό αυλό.

Οι μελέτες δείχνουν ποσοστά επιτυχίας 66-87% και πολύ μικρά ποσοστά ακράτειας ήπιας μορφής.

 

 

4.LIFT procedure (Ligation of the Intersphincteric Fistula Tract)

 

 

Με αυτή την τεχνική κόβουμε τον συριγγώδη πόρο ανάμεσα στους σφιγκτήρες , χωρίς να τους πειράξουμε. Συνήθως έχουμε προηγουμένως βάλει για κάποιο χρονικό διάστημα ένα σετόν για να ωριμάσει ο πόρος.

Είναι μια μέθοδος σχετικά ανώδυνη, με καλά ποσοστά επιτυχίας και χωρίς κίνδυνο μετεγχειρητικά για την εγκράτεια του ασθενούς.

 

 

 

 

5.FiLaC (Fistula tract Laser Closure)

 

 

Με αυτή την τεχνική εισάγουμε έναν μικρό καθετήρα στο συριγγώδη πόρο και με χρήση laser συγκολλούμε και κλείνουμε τον πόρο, ενώ παράλληλα κλείνουμε το έσω στόμιο με ράμματα.

Είναι μια πολύ νεότερη αλλά και πολλά υποσχόμενη μέθοδος που δεν έχει μελετηθεί ακόμα επαρκώς ως προς τα ποσοστά επιτυχίας της σε μεγάλες μελέτες, είναι παρόλα αυτά ασφαλής ως προς τον τραυματισμό των σφιγκτήρων.

Ενδεικτικά τα ποσοστά επιτυχίας κυμαίνονται από 71 εώς 82%.

 

 

 

 

 

6.VAAFT (Video assisted fistula treatment)

 

Η μέθοδος συνίσταται στην εισαγωγή και χαρτογράφηση του/των συριγγωδών πόρων με ένα ειδικό λεπτό ενδοσκόπιο  (συριγγοσκόπιο), τον καθαρισμό του/των συριγγίων και τη συγκόλληση του/των πόρων με ειδική κόλλα ή ενέργεια. Κατόπιν κλείνουμε το έσω στόμιο του συριγγίου.

Τα ποσοστά επιτυχίας κυμαίνονται από 58 εώς 87%.

 

 

 

 

 

7.Βιοϋλικά

 

Με αυτή την ομάδα τεχνικών διάφορα βιοϋλικά εγχύονται στο συριγγώδη πόρο με σκοπό να τον κλείσουν. Αυτά μπορεί να είναι είτε κόλλα ινικής , τοποθέτηση ενός βιοπροσθετικού ή συνθετικού βύσματος , ή έγχυση κολλαγόνου.

Δυστυχώς όλα εμφανίζουν σημαντικά μικρότερα ποσοστά επιτυχίας από τις προαναφερθείσες μεθόδους και δε συνιστώνται.

 

Σε γενικές γραμμές, καλό είναι να γνωρίζει ο ασθενής ότι αρκετές από τις διαθέσιμες μεθόδους είναι αρκετά πρόσφατες κι όχι καλά μελετημένες. Τα αρχικά ποσοστά επιτυχίας που αναφέρονται από τις ‘ενθουσιώδεις’ αρχικές μελέτες, η εμπειρία έχει δείξει ότι στην πραγματική κλινική πράξη σε ένα συντριπτικό ποσοστό τελικά σταθεροποιούνται και κυμαίνονται σε ποσοστά από 50- 65%.     Δεν υπάρχει μια από τις παραπάνω τεχνικές η οποία είναι κατάλληλη και μπορεί να εφαρμοστεί σε ΟΛΑ τα συρίγγια με το ίδιο ποσοστό επιτυχίας.     Για αυτό είναι σημαντικό η αντιμετώπιση ενός συριγγίου να γίνεται από τον εξειδικευμένο χειρουργό εντέρου-ορθού, ο οποίος έχει τη δυνατότητα να εφαρμόσει όλες τις παραπάνω τεχνικές ανάλογα με την εκάστοτε περίπτωση.