ΡΑΓΑΔΑ ΔΑΚΤΥΛΙΟΥ

 

Η ραγάδα δακτυλίου είναι ένα επίμηκες σκίσιμο (σχισμή , πληγή) στο κατώτερο σημείο του πρωκτού.

Είναι ένα αρκετά συχνό πρόβλημα , αν και δεν υπάρχουν ακριβείς επιδημιολογικές μελέτες για το πόσο συχνό είναι.

Υπάρχουν κάποιες θεωρίες για τους λόγους που μπορεί να δημιουργηθεί μια ραγάδα αλλά καμία δεν είναι αποδεδειγμένη.

Μια συσχέτιση υπάρχει με τη δυσκοιλιότητα και το πέρασμα σκληρών κοπράνων που τραυματίζουν την περιοχή κι αυτό εξελίσσεται σε ραγάδα.

Ραγάδες όμως μπορεί να εμφανιστούν και μετά από έντονες διάρροιες.

΄Ενας άλλος μηχανισμός που πιθανόν συμβάλλει είναι η μειωμένη αιμάτωση της περιοχής ,σε συνδυασμό με το γεγονός ότι ο σφιγκτήρας σε κάποιους ασθενείς με ραγάδα έχει αυξημένες πιέσεις ηρεμίας , δηλαδή δεν χαλαρώνει αρκετά μετά την αφόδευση κι έτσι δεν αφήνει να επουλωθεί η περιοχή. Ίσως για αυτό το 90% των ραγάδων εμφανίζονται στο οπίσθιο τμήμα του πρωκτού όπου η αιμάτωση θεωρείται φτωχότερη.

Βέβαια και για αυτή τη θεωρία υπάρχει ο αντίλογος που λέει ότι αρκετές ραγάδες δεν εμφανίζουν αυξημένο τόνο στο σφιγκτήρα.

Αυτές όλες είναι παρατηρήσεις που ο ειδικός χειρουργός καταγράφει είτε με την κλινική εξέταση ,είτε με άλλες πιο ειδικές εξετάσεις για να λάβει θεραπευτικές αποφάσεις.

 

 

Πώς ταξινομούνται οι ραγάδες;

 

Οι ραγάδες ταξινομούνται σε:

–τυπικές : όταν εμφανίζονται στο οπίσθιο τμήμα του πρωκτού (συχνότερα) ή στο πρόσθιο τμήμα (συχνά στις γυναίκες)

–άτυπες : όταν εμφανίζονται σε άλλα σημεία του πρωκτικού δακτυλίου και τότε εγείρεται η υποψία άλλων παθήσεων όπως κακοήθεια ,νόσος Crohn,  λοίμωξη ΗΙV, φυματίωση.

Επίσης:

–οξεία: αν η διάρκειά της είναι λιγότερο από 8 εβδομάδες (κατά άλλους 6).

–χρόνια : αν έχει διάρκεια μεγαλύτερη από 8 εβδομάδες ( ή 6).

 

 

Ποια είναι τα συμπτώματα της ραγάδας;

 

 

Τα κυριότερα συμπτώματα είναι:

ο πόνος μετά την αφόδευση που μπορεί να κρατάει από μια ώρα εώς και πολλές ώρες ,και η

αιμορραγία.

Έτσι πολλοί ασθενείς επισκέπτονται τον ιατρό θεωρώντας ότι πάσχουν από αιμορροΐδες.

 

 

 

Ποια είναι η θεραπεία;

 

 

Η αντιμετώπιση της ραγάδας ,όταν είναι οξεία, είναι σε πρώτη φάση συντηρητική , με χλιαρό πλύσιμο της περιοχής μετά την αφόδευση , αποφυγή σκουπίσματος με χαρτί, ένταξη φυτικών ινών στη διατροφή κι άφθονου νερού, καθώς και υπακτικά για να γίνουν τα κόπρανα μαλακά , όπως και τοπικές αλοιφές (αναισθητικά).Ένα ποσοστό ασθενών που μπορεί να ξεπερνάει το 50%, θα θεραπευτεί έτσι.

Σε πιο ανθεκτικές περιπτώσεις συνιστάται η χρήση τοπικών αλοιφών. Αυτές έχουν σαν αποτέλεσμα τη χαλάρωση του έσω σφιγκτήρα και επιτρέπουν στη ραγάδα να επουλωθεί.

Μια από αυτές είναι η GTN (τρινιτρική γλυκερίνη) (rectogesic).

Χρειάζεται τοπική θεραπεία για 8 εβδομάδες και τα ποσοστά ίασης πλησιάζουν ή και ξεπερνούν το 50%.

Δυστυχώς η συγκεκριμένη ουσία , μέσω της απορρόφησής της στη συστηματική κυκλοφορία , έχει σε ένα 30% των ασθενών ως παρενέργεια ισχυρούς πονοκεφάλους που σε ένα 20% αυτών που τους έχουν θα αναγκαστούν να διακόψουν τη θεραπεία.

Επίσης σε ένα 50% η ραγάδα μπορεί να επανεμφανιστεί μετά τη λήξη της θεραπείας.

Μια άλλη τοπική κρέμα ,την οποία προτείνω ως πρώτη γραμμή θεραπείας, είναι η διλτιαζέμη 2% η οποία είναι ένας αναστολέας διαύλων ασβεστίου που χαλαρώνει τον έσω σφιγκτήρα του πρωκτού κι επιτρέπει την επούλωση της ραγάδας. Παρουσιάζει μεγαλύτερα ποσοστά ίασης από την GTN κι έχει επιπλέον πλεονέκτημα ότι δεν έχει τόσο ισχυρές παρενέργειες.

 

 

Πότε χρειάζεται χειρουργείο;

 

Σε περίπτωση αποτυχίας των τοπικών αλοιφών, η επόμενη γραμμή θεραπείας είναι η ένεση BOTOX στον έσω σφιγκτήρα υπό τοπική ή γενική αναισθησία. Αυτή δεν είναι μια επέμβαση ,αλλά μια ένεση που περιέχει τη βοτουλινική τοξίνη που είναι μια νευροπαραλυτική πρωτεΐνη που έχει σαν συνέπεια τη χημική παράλυση του έσω σφιγκτήρα και συνεπώς τη χαλάρωσή του, χωρίς να επηρεάζει εμφανώς την εγκράτεια. Αυτή διαρκεί από 2-4 μήνες.

Ενώ αρχικά θεωρούνταν ανώτερη των τοπικών κρεμών ως προς τα ποσοστά ίασης, νεότερες μελέτες δείχνουν πως έχει παρόμοια ποσοστά επιτυχίας αλλά αυξάνει τα ποσοστά ίασης σε ραγάδες ανθεκτικές στις τοπικές αλοιφές.

Παράλληλα μπορεί να χρειαστεί εκτομή της ραγάδας ώστε να φύγει ο ουλώδης ιστός που εμποδίζει την επούλωση.

Τελευταία γραμμή θεραπείας αν αποτύχουν όλες  οι υπόλοιπες είναι η πλάγια έσω σφιγκτηροτομή, μια μικρή επέμβαση υπό γενική αναισθησία όπου ο χειρουργός  κόβει ένα μέρος ή όλο τον έσω σφιγκτήρα, με συνέπεια τη χαλάρωση του μόνιμα  (tailored sphincterotomy)

Αυτή είναι η μέθοδος με τα μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας (90-100%).

Επειδή όμως τίποτα δεν έρχεται χωρίς αντίτιμο αυτή η εξαιρετική μέθοδος ενέχει τον κίνδυνο μόνιμου επηρεασμού της εγκράτειας, που συχνότερα είναι στα αέρια ,ίσως στα υγρά και πολύ σπάνια στα στερεά κόπρανα.

Αυτός αναφέρεται σε διάφορές μελέτες να κυμαίνεται μεταξύ 8-30%, στην κλινική πράξη όμως είναι πολύ μικρότερα τα ποσοστά που πραγματικά γίνονται αισθητά.

Επομένως αυτή είναι μια μέθοδος που δεν προτείνεται για ανθρώπους με αυξημένο αυτόν τον κίνδυνο, όπως ασθενείς με τραυματισμό του σφιγκτήρα ,γυναίκες με πολλά παιδιά ή σε αναπαραγωγική ηλικία ,ή ασθενείς με φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου.

Ακόμα και να υπάρξει επηρεασμός της εγκράτειας μετά την επέμβαση ,αυτή είναι σε μεγάλο ποσοστό παροδική και βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου.

Υπάρχει κι η κατηγορία ασθενών που δεν έχουν αυξημένο τόνο ηρεμίας στο σφιγκτήρα. Αυτοί δεν θα ωφεληθούν από μια επέμβαση ή φαρμακευτική αγωγή  που θα χαλαρώσει κι άλλο το σφιγκτήρα.

Για αυτούς τους ασθενείς προτείνεται μια επέμβαση που λέγεται anal advancement flap.

Σύμφωνα με αυτήν η ραγάδα καλύπτεται από ένα κομμάτι δέρματος  που προωθείται από την περιοχή γύρω από τον πρωκτό. Έχει καλά ποσοστά επιτυχίας και ανακούφισης από τα συμπτώματα.